Терапевтическое сближение в атмосфере страха

Эта статья изначально была представлена на основной лекции первого супервизорского интенсива Института Супервизии и Групповой Терапии, проходившего в «Парке Птиц» Калужской области 3 марта 2018 года.

Лекция началась с выражения моей благодарности за тяжелую работу, которую проделали организаторы интенсива, и признательности за их теплый прием и гостеприимство.

Принимающей стороной была любезно запланирована поездка в Третьяковскую галерею, но ее пришлось отменить из-за задержки рейса. Я был разочарован тем, что не увидел знаменитый «Черный квадрат» Малевича. Поэтому я нарисовал свой собственный на листе ватмана.

Но, размышляя о культовом «Черном квадрате», погружаясь в свободные ассоциации его контекста и истории, я вспомнил слова Уилфреда Биона, сказанные об аналитической работе: «При проведении анализа нужно бросить луч интенсивной тьмы, чтобы что-то, что до сих пор было закрыто ярким светом, могло бы заблистать еще больше в темноте».

Интенсивность нашей работы – вот что становится важным; интенсивное сосредоточенное наблюдение, которое облекается в комфортную и желательно расслабленную форму подачи человеком, уверенным в своих профессиональных навыках в этой области. Обычно это самый лучший способ сделать что-либо, что требует опыта, практики, концентрации и навыка.

Уровень тревоги, страх перед неизвестностью и ощущение своей способности справиться с ситуацией должны быть достаточно неопределенными, чтобы восприниматься как приключение, но быть управляемыми.

У. Р. Бион также отметил, что в начале каждого сеанса в комнате должно быть как минимум два испуганных человека. Мы не знаем, где происходит это исследование и приключение, потому что знакомый мир конечен, а бессознательное бесконечно, но у нас есть спасительные сети нашей теории, практики и опыта.

Почему стоит говорить о страхе? Прежде всего, страх создает интенсивное пространство близости между пациентом, терапевтом и супервизором. Когда мы напуганы, мы становимся привязанными к объекту нашего страха, а также к объекту, от которого ждем спасения. Одна из причин, почему мы сбиваемся в группу, как птицы в стаю - это страх атаки; мы чувствуем себя безопаснее, когда мы не одиноки. В группе отдельный человек чувствует себя более безопасно; хотя остаются риски со стороны других членов группы, которые могут оказаться хищниками, паразитами или даже людоедами.

Наши самые базовые страхи – это одиночество, изоляция и, конечно, Смерть; великое неведомое. В отношения нас также толкает страх, и когда он разрушает нас самих и других людей, у нас возникают большие проблемы. Столько уже было написано по поводу проблематичных отношений индивида с группой. Также бывает страх и между группами. Мы можем вызывать страх в других людях и между нашими группами.

Сегодня нам в Великобритании говорят, что русские проникают в наши социальные сети. Я должен бояться вас, вы должны опасаться меня, опять… холодная война!

Зигмунд Фулкс говорил: «Социальное пронизывает человека до основания».

На социальном уровне мы сегодня обладаем самыми совершенными технологиями, чем когда-либо прежде, лучшим здравоохранением и т.д. Но люди во всем мире несчастны … и напуганы. Использование антидепрессантов и «уличных наркотиков» становится массовым. Самая распространенная причина смерти среди мужчин в Великобритании в возрасте от 25 до 45 лет – самоубийство. В Великобритании зимой бездомные умирают от холода на улицах. В мировом масштабе мы тонем в море пластика, а наши океаны и воздух, которым мы дышим, сильно загрязнены. Изменение климата – это реальность; эти кризисы не просто могут случаться – они реально происходят. Разрушение физической среды нашего внешнего мира человеческими руками ужасающе.

Все ближе к нам - маргинальная, неуравновешенная - экономическая нестабильность резонирует внутри с нашей инфантильной, онтологической неуверенностью, тревогами выживания, безымянным страхом и опытом катастрофических разделений в рождении и младенчестве, которые находятся где-то внутри нас всех – чувство, что само наше пребывание в жизни и контакт с Питающим Другим находятся под угрозой.

Присутствует ощущение, что каким-то образом – может, особенно через окружающую среду – мы находимся на грани или, возможно, уже в процессе каких-то катастрофических изменений.

Это идет снаружи или это внутри? Это «объективная» реальность или внутренняя реальность наших мечтаний и фантазий?

Слово о мире политики

Все политики очень хорошо знают, что если вы хотите контролировать людей, то сначала вы должны их напугать, чтобы они ощутили необходимость быть под защитой – предпочтительно под защитой того, кто первым напугал. Оливер Кромвель после казни короля Карла I, понял, что люди испугались, утратив защищающую переносную фигуру отца (хотя конечно, вряд ли пользовались такими понятиями), и присвоил себе звание «лорда-защитника стран Содружества Англии, Шотландии и Ирландии». Эрнст Рём, один из гитлеровских соратников и штурмовиков, говорил: «Люди хотят полноценного страха. Они хотят чего-то бояться. Они хотят, чтобы кто-то пугал их, делая их дрожащими и покорными».

Область развития, где страх и тревога резонируют в нас самым сильным образом – это самые ранние годы, пред-вербальный и период протоязыка, параноидно-шизоидная фаза. Первичная форма общения в этом психологическом пространстве идет через проективную идентификацию. Этот термин - проективная идентификация - относящийся к обмену эмоциями, чувственными образами и состояниями ума, означает пробуждение и индукцию переживаний и состояний непосредственно в другом человеке. Это обычное явление, первичная форма пред-вербального и невербального общения младенцев, в искусстве, да и в повседневной жизни. Тем не менее, такая форма коммуникации преобладает в психозе, где она сопровождается обычной параноидно-шизоидной защитой через расщепление, проекции, идеализацию, обесценивание, грандиозность и всемогущество. Здесь есть все черты ожесточенного нарциссизма, которые мы узнаем, и которые вызывают так много серьезных проблем в человеческих отношениях.

Взаимодействовать с этими процессами терапевтически – это опасная работа. Она токсична. В какой-то мере процесс терапии – это контейнирование, модификация и детоксификация этого токсичного психологического материала.

Другой опасностью, особенно страшной для терапевта, является проецируемый опыт обнуления; что особенно опасно, если вы бессознательно идентифицируете себя с проекцией. Это анальная вселенная Смерти (Norman O Brown * Примечание 1) детально проявилась в нацистских концентрационных лагерях, где явная цель заключалась в том, чтобы превратить всю Жизнь в Смерть максимально эффективным образом, вместе с психотическим лишением идентичности и смысла как последнего рубежа защиты от запредельной боли эмоционального знания человеческого опыта. Это могло бы быть представлено как мертвый черный квадрат, заменивший собой мимолетный отблеск бескрайнего космоса, и творчества, и черную бесконечность пространства, и потенциал бессознательного.

Если это звучит немного обескураживающе, особенно для супервизора - не обращайте внимания. Здесь можно найти и некоторое удовольствие, даже в состоянии холодного ужаса. Я вспоминаю радость одного из моих супервизоров, когда я работал в «закрытой» больнице, где находились настолько тяжелые пациенты, что их невозможно было содержать в тюремной психиатрической больнице. У меня была особенно сложная и тяжелая группа, в которой один из участников после представления нового члена группы, вскочил и закричал на испуганного новичка: «У тебя глаза Гитлера!» Что это могло означать? Я не имел представления!

Позже, на супервизионной группе, супервизор с большим удовольствием отметил, что это был прекрасный пример психотической проекции органов восприятия, глаз, на другого человека! Пациент, который находился в тюрьме за убийство, был психотически в крайней степени ревнив к новичку, а все внимание группы и терапевтов было направлено на новенького. Так что он спроецировал свою невыносимую способность видеть глазами убийцы – его болезненную невыносимую роль смотреть глазами убийцы – на несчастного человека. Этот опыт был настолько интенсивным, что сама объективная реальность в форме проницательного применения теории была необходима для восстановления нашей идентичности как младших клиницистов, а супервизору для того, чтобы вернуть свою - в качестве опытного и профессионального старшего практикующего врача и теоретика. И понимание произошедшего действительно привело нас к очень полезным выводам о работе терапевтической группы и природе первичного опыта ревности.

Параллельные процессы во времена страха

Параллельный процесс: бессознательная передача проективной идентификации, ведущая к повторному принятию.

В психотерапии, где мы имеем дело с психопатологией, мы будем часто работать с передачей всепоглощающего страха, беспокойства и гнева, удивления, восторга и разочарования; эти эмоции и состояния ума являются особенно активными. К ним также можно добавить чувство вины, замешательство и неуверенность, атаки на мыслительный процесс и привязанности, плюс к этому эротические переживания, ревность и зависть.

Проективная идентификация – это термин для описания процесса бессознательного пробуждения и индукции психологических состояний с целью межличностного общения.

Пробуждение присутствует, в повседневном смысле, во многих сферах жизни, особенно в литературном творчестве, где автор преднамеренно и сознательно пытается вызвать у аудитории чувство или душевное состояние. Оно также создает форму идентификации и общения с другим человеком, что позволяет нам избегать одиночества. Вы можете читать книгу, стихи, слушать музыку или смотреть на визуальное искусство и чувствовать эмоциональную связь с художником, ощущая, как тот обращается к вам лично и напрямую.

Один из моих коллег, Соломон Резник (*см. Примечание 2) считал, что проективная идентификация между людьми имеет какое-то отношение к «индукции», как в магнитных полях, подобно тому, как индукционная катушка вызывает искру, летящую с одного контакта на другой, усиленную некой перегрузкой в преобразователе, вызванной прерыванием электротока в цепи. Недавно неврологи обнаружили «зеркальные нейроны», которые, возможно, имеют к этому отношение.

Целесообразно отличать этот процесс от контрпереноса. Контрперенос – это возникновение ощущений по отношению к клиенту, которые растворяются в аналитике в контексте развития терапевтических взаимоотношений. С практикой аналитик должен научиться отделять чувства, возникающие в процессе и контексте лечения, от своих собственных ответных реакций. В случае проективной идентификации пациент проецирует или передает эмоции и душевные состояния, о которых он большей частью не подозревает, аналитику, и тот в свою очередь принимает их за свои собственные. Если пациент боится или крайне подавлен, не в состоянии думать, аналитик может испытывать страх, крайнюю подавленность или неспособность соображать. Чтобы разобраться со всем этим, аналитику необходимо привести свои чувства в состояние нейтральности и восприимчивости – без воспоминаний и желаний – в состояние «задумчивости» таким образом, чтобы проекции могли восприниматься приходящими от другого человека и отделяться от всего остального, что может присутствовать и происходить в уме аналитика. Таким образом, у аналитика в голове формируется отдельная сфера, отвечающая за обдумывание ситуации, которая возникает при взаимодействии с пациентом. Это далеко не просто, и хорошая личная терапия, теоретическая подготовка и супервизия помогают этому процессу.

Проективная идентификация – это бессознательная протосвязь, которая стремится вызывать реконструкцию (и отыгрывание) и драматизацию – параллельный процесс – что особенно хорошо заметно в группах, хотя также характерно для коммуникации и области отношений в индивидуальной работе. При разумном использовании она может быть очень точным клиническим инструментом.

Здесь следует заметить, размышляя об обозначенной теме страха и беспокойства, что очень важным свойством терапевта и супервизионной группы будет способность действовать в качестве контейнера для проецируемых тревог пациента и его неназванного ужаса и иметь силы размышлять о том, что так сильно пугает. Клиническая цель заключается в том, что пациент может постепенно заимствовать эту способность и перерабатывать заполняющие его чувства таким образом, что эта функция становится частью внутреннего объектного мира пациента, модифицируя таким образом ужасающую пустоту и преследующее супер-эго. (см. Примечание *3) Часто такой процесс контейнирования по самой своей сути является болезненным для терапевта и требует опытной супервизии – предпочтительно в группе терапевтов приблизительно такого же уровня опыта и способностей.

В целом это интенсивный процесс, создающий или даже насаждающий связь и близость между клиентом, супервизором и группой, что может не совсем приветствоваться не только по причине эмоционального напряжения и волатильности, но также и в связи с существованием требований к обязательствам, временным рамкам и ответственному процессу лечения. Иногда кажется, что пациент умышленно помещает себя в сознание супервизионной группы – что абсолютно подтверждается гипотезой о том, что пациент ищет психологический контейнер для своих невыносимых душевных страданий. Мой опыт говорит мне, что хорошо подобранная супервизионная группа является механизмом контроля выбора для такой работы, где ответственность за этот выбор делится между участниками, а не ложится целиком на индивидуального супервизора.

На уровне индивидуальной психической патологии пациента такие потребности в психологическом контейнировании могут быть результатом «первобытной катастрофы» в первые годы жизни пациента, когда отсутствовал позитивный материнский контейнер, являющийся критической функцией для развития человека (см. Примечание*3)

В случае, когда супервизионная группа может стать таким позитивным контейнером для невыносимых эмоций, выраженных в фрагментированном, хаотичном, часто замороженном душевном состоянии, возникает возможность забрать эту «функцию позитивного контейнера» внутрь в качестве присвоенного объекта.

Малевич говорил о своем черном квадрате: «С нуля, в нуле, начинается истинное движение бытия».

Иногда мы должны остановить наше блуждающее внимание на одном темном месте.

Страх неудачи терапевта и супервизора

Беспокоишься о том, как сделать правильно?

Нам не надо слишком беспокоиться о том, чтобы много знать или даже быть мудрым, поскольку наша работа заключается в отыскании мудрости в пациенте, супервизанте или в группе – в бессознательном. Терапевт к тому же знает гораздо больше о пациенте, чем супервизор, поскольку он с ним находится в фактическом взаимодействии, хотя и у них такое взаимодействие может происходить через принятие, пробуждение и индукцию, другими словами, через процесс проективной идентификации и параллельный процесс.

Пара слов о нарциссизме: как супервизоры мы должны научиться подходить к супервизанту, не унижая или не обесценивая его. Нам надо быть готовым к вызовам и думать о природе этих вызовов. Также, хорошо функционирующая супервизионная группа поможет определить диапазон «нормы», от которой отклоняется патология. Мы должны модифицировать нашу нарциссическую грандиозность и всемогущество супервизора, а использование супервизионной группы, работающей на принципах групповой аналитики, поможет нам сделать это.

Не будем забывать о социальном бессознательном…

Тем не менее, институционализация и системное санкционирование практик, включая инструментарий, пренебрежение к социальным и родственным связям, и патологическое отстранение от последствий своих собственных действий – все это дает рост личным нарциссическим желаниям и легитимизируется групповым процессом, что и создает состояние патологического извращения на общественном уровне. Нарциссизм в среде руководителей и политических элит также в целом обеспечивается широкой общественностью, которая может проецировать на них свое стремление к власти (псевдо-выбор), в то же время разделяя две стороны своего отношения к зависимости – желание получить заботу – вырастание из этого желания.

Супервизия: нахождение под давлением, контейнирование и размышление в состоянии страха и острой тревоги

Когда мы находимся под давлением или подвергаемся нападению, когда тестируются наши базовые принципы и способности – способны ли мы сохранять свою «форму» и свою цель?

Иногда мы сталкиваемся с проблемами в клиническом лечении нарушенных пациентов, когда они формируют странные виды привязанностей к терапевтам, начинают требовать дополнительных контактов, нарушают границы, создают «чрезвычайные ситуации», провоцируя терапевта выйти из своей роли. Несколько человек из моих пациентов сталкивались с такой проблемой, особенно те, кто работал во вспомогательных службах – социальные работники и особенно психиатрический персонал – они испытывают все большее напряжение.

Возникновение мощных желаний и жажды зависимости в обществе, которое утратило способность заботиться, являются проблемой для многих терапевтов и создают сложные ответные контрпереносы.

Держать удар во время давления: это не означает мазохистского страдания, или бездумной, жесткой привязки к рамкам и форме, это способность оставаться в процессе активного мышления и связывания ассоциаций, в то время как наши мыслительные и ассоциативные способности продолжают подвергаться активным атакам. Особенно это относится к умению уловить, что вам сообщается под видом столкновения, пробуждения и индукции в сознании аналитика и других членов супервизионной группы.

Естественная вещь, когда вы ощущаете себя под давлением или угрозой – даже в качестве врача – убежать в какую-нибудь деятельность, решающую проблемы путем простых алгоритмов, контрольными мерами, либо бросить ее. Такой путь напоминает или воспроизводит реакцию матери, которая не в состоянии понять ужаса напуганного ребенка. Ребенка, который боится умереть – и ужасно боится опыта жизни.

Для душевного состояния пациента с саморефлексией вполне естественно начать перекладывать на других ответственность за свои усилия; так, забота о себе перекладывается на плечи терапевта – терапевта начинают заполнять тревога и беспокойство о здоровье пациента, его безопасности, или последствия для его поведения, в то время как сам пациент продолжает вести себя опасным образом, диссоциируя и проецируя свою ответственность в другого. Иногда, из-за страха и тревоги, терапевт рационализирует свои поддерживающие действия в виде бесстрастного отношения, когда конфронтация, как принцип реальности, оказывается лучшим выбором средств.

Подводя итоги

Для психотерапевта, если в теории проективной идентификации вообще что-либо есть, такая работа может оказаться болезненной. Пациенты и супервизанты будут вступать с вами в коммуникацию, перекладывая в вас свою боль и безумие. Так делает младенец в своей бессознательной попытке найти то место, где можно приложить свое мышление, привязанность и душевные силы к прожитому опыту. Супервизионная группа является такой мощной средой, где, при грамотном ведении, может найтись структура, вмещающая в себя все темные, тревожные, непродуманные мысли, враждебные и деструктивные душевные состояния, позволяющая хранить их в устойчивой форме и работать с ними.

Использование группы в качестве среды для супервизии привносит в супервизионную группу пугающий опыт терапевтов и их пациентов и трансформирует его в опыт группы. Тот мир, в котором живет супервизионная группа – Социальный Мир – пронизывает пространство и оживает внутри супервизионной группы, в свою очередь многогранно отражая и запуская элементы социального контекста.

В пугающие времена мы должны помнить, что то, что мы делаем в рамках клинической супервизии, если мы это делаем хорошо, само по себе хорошо; пациенты получают возможность справиться со своими проблемами, посмотрев на свои миры с новых ракурсов. Их терапевты получают определенную защиту от стрессов в своей напряженной борьбе с хаосом, болью, неопределенностью строящихся конструкций и изменения перспективы.

Малевич говорил: «Мой черный квадрат – это голая и бесформенная икона нашего времени». Супервизионная группа может или не может дать больше комфорта в темном мире, но точно предоставляет такое творческое пространство, в котором бесформенное обретает свою форму, структуру и границы.